당뇨병 진단을 받은 후 치료와 개선에 대한 희망보다 두려움과 먼저 마주하는 사람들이 있다. 평생 먹어야 한다고 생각되는 당뇨병 약이나, 인슐린 치료에 대한 거부감 등이 대표적이다. 특히 인슐린 치료의 시작을 당뇨병 말기의 신호로 받아들이고 되돌아갈 수 없는 강을 건넌 것처럼 생각해 치료를 미루기도 한다.

그러나 대한당뇨병학회 총무이사 손장원 교수(가톨릭의대 부천성모병원)는 "이런 오해와 거부감이야말로 치료의 골든타임을 놓치게 만드는 가장 큰 걸림돌"이라고 지적한다. 당뇨병은 진행성 질환이기 때문에 치료를 미루는 사이에도 합병증 위험은 계속 커지고 췌장 기능은 조용히 떨어지기 때문이다. 결국 두려움 때문에 미룬 시간들이 지켜야 할 장기를 잃는 대가로 돌아오는 셈이다.

그런데 바로 그 '장기를 지킨다'는 관점에서, 최근의 당뇨병 신약들은 주목할 만한 변화를 보이고 있다. 단순히 혈당만 낮추던 과거의 치료 목표와 달리, 이제는 심장과 콩팥 같은 장기까지 함께 보호하며 합병증 위험을 낮추는 방향으로 빠르게 진화하고 있기 때문이다. 약을 미루는 사이 망가지던 바로 그 장기를, 이제는 약이 앞장서서 지키는 시대가 된 것이다. 당뇨병 약을 둘러싼 오해와 함께 치료 패러다임이 어떻게 바뀌고 있는지, 손 교수에게 물었다.

당뇨병 환자들이 약물 치료를 꺼리거나 미루는 이유는 무엇인가.
당뇨병 약을 시작할 때는 상당한 심리적 불안감이나 거부감이 따르기 마련이다. 특히 '정말 평생 먹어야 하는 것 아니냐'는 걱정이 크다. 만성질환자라는 것을 일종의 '낙인'처럼 느끼거나, 약을 먹기 시작하는 것 자체가 어떤 선을 넘는 것 같다는 느낌을 받는 경우도 있다. 실제로 매일 약을 먹는 일은 번거롭고, 비용도 부담이며, 학교나 직장 같은 사회생활에서도 위축될 수 있다.

이런 부담은 먹는 약이 아니라 인슐린 주사 치료를 시작해야 할 때 훨씬 커진다. 주사에 대한 공포, 치료가 복잡해진다는 인식, '드디어 마지막 단계에 왔구나' 하는 상징성, 저혈당에 대한 부담 때문이다.

환자별로도 이유가 다양하다. 젊은 환자는 '앞으로 그 긴 세월 동안 약을 먹어야 하나' 걱정하고, 반대로 고령 환자는 '이 나이에 이미 여러 약을 먹는데 지금부터 당뇨병 치료를 시작하는 게 무슨 이득이 있겠나' 생각하기도 한다. 임신성 당뇨병은 먹는 약으로 치료할 수 없어 인슐린을 써야 하는데, 산모 입장에서는 태아에게 문제가 없을지 걱정돼 치료 시작을 주저하는 경우가 많다.

약을 거부하는 심리, 실제 병에는 어떤 영향을 미치나.
당뇨병은 만성 질환이면서 동시에 진행성 질환이다. 초기에 혈당 관리가 잘 되지 않으면 여러 합병증에 노출된다. 흔히 아는 당뇨병성 안질환, 콩팥병, 손발 저림 같은 신경병증은 물론, 작은 미세혈관뿐 아니라 심장·뇌혈관 같은 대혈관 질환까지 문제를 일으킬 수 있다.

당뇨병이 증상이 없다고 알려져 있지만, 사실은 불편한 증상이 많은 경우가 있다. 식후에 심한 피로감을 느끼거나, 피부가 건조해지고 가려운 소양증, 배변 습관 변화, 소화 불량, 배뇨 문제 등이 대표적이다. 중년 남성에게는 발기부전도 큰 고민이 되는 합병증 중 하나다. 고령 환자가 많아질수록 인지 기능 저하나 치매 위험, 각종 암 위험도 함께 올라간다. 이 모든 것이 당뇨병 관리가 잘 되지 않을 때 생길 수 있는 넓은 범위의 합병증이기 때문에, 조기 약물 치료가 매우 중요하다.

최근 혈당만 낮추는 게 아니라 신장을 보호하는 약도 개발되고 있다고.
맞다. 최근 당뇨병 치료 패러다임에서 가장 크게 변한 부분이 바로 이 지점이다. 예전에는 '혈당이 높다'는 데만 초점을 맞춰 혈당을 낮추는 치료에 집중했다면, 최근에는 당뇨병으로 생길 수 있는 여러 장기의 합병증을 예방하거나 줄여주는 쪽으로 초점이 옮겨가고 있다. 즉 '장기를 보호하는 약'으로 방향이 바뀌고 있는 것이다.

그중 가장 각광받는 것이 sglt-2 억제제와 glp-1 계열 인크레틴 약물이다. 특히 당뇨병성 콩팥병과 관련해서는 sglt-2 억제제의 효과가 뚜렷하다. 이 약은 신장에서 나트륨과 포도당의 재흡수를 억제해 소변으로 배설시킨다. 당뇨병은 소변에 당이 검출되는 병인데, sglt-2 억제제는 오히려 당을 더 소변으로 내보내 혈중 포도당 농도를 낮추는 역할을 한다. 사구체를 정수기의 미세 필터라고 생각했을 때, 과부하가 걸리면 필터가 손상되는데 이 약은 필터로 가는 과부하를 줄여줘 오랫동안 안전하게 쓸 수 있게 해준다. 이런 신장 보호 효과 덕분에 최근 크게 주목받고 있다.

효과 이면의 부작용과 흔한 오해가 있다면?
모든 약은 부작용도 함께 알고 있어야 한다. 우선 이 약을 처음 쓰면 초기 4~6주 동안 사구체 여과율이 일시적으로 10~20% 정도 떨어지면서 '신장 기능이 나빠지는 것 아닌가' 오인할 수 있는데, 대개 회복되고 장기적으로는 오히려 신장을 보호한다. 다만 여성의 경우 생식기 진균 감염이 생길 수 있어 불편한 증상이 있으면 반드시 주치의와 상담해야 한다. 또 수분 배설 효과가 있어 갈증이나 심한 경우 탈수 증상이 유발될 수 있는데, 특히 고령이나 저체중 환자는 더 주의가 필요하다. 장기간 금식하거나 인슐린 치료가 필요한 환자에게 이 약만 단독으로 유지되거나 수술이 필요한 상황에서는 혈당이 정상이면서도 케톤산증을 유발할 수 있는 심각한 합병증이 생길 수 있다. 그래서 약의 유용성과 환자 특성에 따른 부작용을 잘 이해하고 주치의와 상의해 치료를 고려하는 것이 좋다.

한편 glp-1 계열, 즉 인크레틴 약물은 '위고비', '마운자로'로 더 익숙할 텐데, 이 약들도 혈당·혈압·체중 감소뿐 아니라 심혈관 질환 사고를 줄이고 최근에는 신장 보호 효과까지 있는 것으로 알려져 앞으로의 기대가 크다.

당뇨병 환자 중 인슐린 치료받는 환자가 6%라는 통계가 있다. 임상에선 이 수치를 어떻게 평가하나.
그 6%라는 숫자는 사실 잘 들여다봐야 하는 수치다. 이것을 '당뇨병 환자 중 인슐린이 필요한 사람이 6%뿐'이라거나 '내가 그 6%에 들었으니 당뇨병 말기구나'라고 오인하면 안 된다. 실제로는 이보다 훨씬 많은 환자에게 인슐린 치료가 필요한데, 많은 환자가 인슐린 치료를 쉽게 시작하지 못하고 미루고 있는 것이다. 통계상으로는 6%지만 실제로 필요한 환자는 훨씬 많다는 간극이 있다.

인슐린은 원래 우리 몸에서 나오는 자연적인 호르몬이고, 인슐린 치료는 그 호르몬을 보충하는 대체법이자 가장 생리적이면서 강력한 혈당 조절 치료라고 봐야 한다. 특히 1형당뇨병 환자에게 인슐린 치료는 생명을 유지하는 치료이며, 2형 환자에게도 급성기 고혈당, 탈수, 체중 감소, 감염, 수술, 심각한 스트레스 상황에서 매우 중요할 수 있다.

인슐린, 한번 시작하면 평생 맞아야 하나.
그렇지 않다. 분명한 오해다. 당뇨병 유병 기간이 길어지면 결국 췌장 기능이 감소해 인슐린 치료가 필요한 경우가 있지만, 인슐린 치료는 '끝'이 아니다. 적절한 시기에 잘 치료하면 환자에 따라 인슐린을 감량하거나 중단할 수도 있다. 실제로 새롭게 당뇨병을 진단받은 초기 고혈당 환자를 대상으로 한 대규모 연구에서, 집중적인 인슐린 치료를 하면 1년 내에 당뇨병이 아예 관해 상태에 이르러 모든 약을 중단하게 되는 경우도 있었다.

최근에는 치료 편의성을 높이기 위한 방안도 많이 나와, 하루 한 번 맞던 인슐린을 일주일에 한 번 맞도록 하는 주사제도 등장했다. 인슐린 주사 바늘은 거의 머리카락 굵기 정도라 통증도 매우 적고, 연속혈당측정기나 ai가 접목된 스마트 펜 등으로 훨씬 편리해졌다. 예전의 인슐린 치료와는 많이 달라진 것이다.

약물 치료만으로도 관해에 이르거나 약을 끊을 수 있나.
'당뇨병 약을 중단할 수 있다', '관해에 이를 수 있다'는 것만큼 반가운 얘기도 없다. 관해라는 개념은 그리 오래되지 않았다. 당뇨병은 예전에 난치성·비가역적이며 평생 앓는 질환으로만 여겨지다가, 최근에 관해 개념이 생기기 시작했다. 보통 당화혈색소 6.5% 미만이 치료 목표인데, 약을 모두 중단하고도 이 상태가 3개월 이상 지속되면 관해로 본다. 다만 오해하지 말아야 할 것은 '관해'와 '완치'는 다르다는 점이다. 관해 상태가 되어 혈당이 안정적이더라도, 유전적 소인이나 관리되지 않은 체중 같은 환경적 요인이 남아 있으면 다시 재발할 수 있다. '꺼진 불도 다시 보자'는 말처럼, 관해 상태에서도 장기적인 혈당 관리에는 주의가 필요하다.

관해에 이르는 가장 중요한 열쇠는 체중 감량이다. 초기 당뇨병 환자를 대상으로 한 '다이렉트(direct) 연구'에서 1년간 열심히 운동과 식단 조절로 체중을 10~20% 이상 감량했더니, 10명 중 4명 이상이 실제로 모든 당뇨병 약을 끊는 관해 상태에 이르렀다.

반대로 적기에 치료하지 못하면 어떤 변화가 생기나.
당뇨병은 만성적으로 진행하면서 췌장 기능이 점점 소실되는 특성이 있다. 제때 치료하지 않아 계속 고혈당 환경에 놓이면, 초기에는 베타세포가 높아진 혈당을 끌어내리려 인슐린을 과분비하며 '공장'이 과부하가 걸릴 정도로 일하게 된다.

그러다 결국 췌장 기능이 점점 지쳐 약화된다. 또 혈당이 조절되지 않아 고혈당 환경에 놓이는 것을 '포도당 독성(글루코톡시티)'이라고 하는데, 대개 지질 독성과 함께 동반돼 베타세포에 직접 독성으로 작용하며 인슐린 분비 장애를 일으킨다. 그래서 적기에 치료해 혈당을 안정적으로 유지해야 과부하를 줄이고 포도당 독성을 개선해, 얼마 남지 않은 췌장 기능을 더 오래 유지할 수 있다.

새로운 약들은 어떤 방향으로 개발되고 있나.
정말 많은 당뇨병 약이 새롭게 개발되고 있어, 앞으로 얼마나 공부해야 할지 걱정될 정도다. 최근 50년 동안 소개된 약보다 최근 5년 동안 나온 약이 훨씬 많을 정도다. 신약 개발 방향을 정리하면 크게 네 가지다.

첫째, 혈당뿐 아니라 체중·심혈관·콩팥·간 질환까지 개선하는 '다중 목표 치료제'. 둘째, 저혈당과 체중을 줄이는 '안전성 중심' 약물. 셋째, 매일 여러 번 복용·주사하는 부담을 줄인 '장기 지속형' 치료제나 경구제. 넷째, 환자의 동반 질환과 특성에 맞춘 '맞춤형 치료제'다.

이 중 가장 주목받는 것이 인크레틴 계열이다. '위고비', '마운자로'처럼 온 국민이 아는 이름이 된 약들인데, 단순히 혈당과 체중을 줄이는 것을 넘어 심혈관 위험을 낮추고 당뇨병성 콩팥병 진행을 늦추고 예방하는 등 '장기 보호 효과'를 갖고 있다는 점이 주목할 만한 특징이다.

마지막으로 환자들이 적극적으로 치료에 임할 수 있도록 조언을 한다면.
오늘 나눈 질문 중 가장 어려운 질문인 것 같다. 당뇨병을 진단받고 약물 치료를 하는 것을 '내가 건강 관리에 실패했다'고 생각하지 않으셨으면 한다. 약을 시작하는 오늘이 '평생 약을 먹어야 하는 순간'으로 결정되는 것이라 오인할 필요도 없다. 당뇨병은 오랫동안 관리가 필요한 질환이라 자기 관리가 무엇보다 중요하다.

그래서 환자분들께 권하고 싶은 것은, 본인이 먹는 당뇨병 약이 어떤 약인지 한 줄 정도라도 알아두고, 내가 지금 무엇을 조절하고 있는지 목표치를 아는 것이다. 이를 위해서는 주치의와 충분히 소통해야 한다. 기차 여행에 비유하면, 어디로 가는지도 모른 채 막막하고 어두운 터널만 지나간다면 얼마나 힘들겠나. 지금 어느 역이고 다음 정류장은 어디인지, 바깥 풍경도 보면서 가는 긴 치료 여행이라고 생각하면 다르게 느껴질 것이다. 자기 주도적인 약물 치료는 뒷좌석에 앉아 있는 것이 아니라 내가 직접 운전대를 잡고 운전하는 것과 같다. 그중 약물 치료는 안전벨트 같은 역할을 한다. 안전벨트를 잘 매고 직접 운전대를 잡은 채 당뇨병 치료의 여정을 떠나보시면 어떨까.